Revascularización Pulpar

Revascularización pulpar mediante la utilización de plasma rico en plaquetas vs inducción de un coagulo como alternativa terapéutica para lograr el engrosamiento de paredes radiculares

Lesly Fortín S.* Pasante de la especialidad de Endodoncia en la Universidad Católica de Honduras, Tegucigalpa,

*Doctora En Cirugía Dental.

RESUMEN

La revascularización es un tratamiento regenerativo con un enfoque biológico alternativo para tratar dientes inmaduros con pulpa necrótica, por caries o traumatismos cuyo objetivo es permitir la continuación del desarrollo radicular. el propósito de este artículo es revisar el fundamento biológico detrás de la revascularización y los diferentes protocolos presentes en la literatura para el tratamiento de dientes permanentes inmaduros infectados con o sin patología periapical. palabras clave: revascularización, maturogénesis, apexificación, revitalización, terapia pulpar no vital, diente inmaduro, factores de crecimiento, plasma rico en plaquetas, células madre, colágeno, revascularización pulpar, matriz extracelular.

INTRODUCCIÓN

El daño pulpar como consecuencia de traumatismos o caries en dientes inmaduros puede conducir a la pérdida de vitalidad y a la detención del desarrollo radicular, dando como resultado raíces cortas con paredes muy delgadas y un mayor riesgo de fractura y dificultando así el tratamiento de conductos. (1) En la actualidad la revascularización es un tratamiento regenerativo alternativo, basado en tratar dientes inmaduros con pulpa necrótica por caries o por trauma que permite el desarrollo radicular y la deposición de tejido duro en el conducto. Las células madre vitales que pueden sobrevivir a la necrosis pulpar son capaces de diferenciarse en odontoblastos secundarios y contribuir a la conformación del tejido radicular. (2)

Antecedentes

En 1966, Alfred L. Frank publicó una técnica clínica que tenía como objetivo la inducción del cierre apical. Usando repetidamente medicación intraconducto con hidróxido de calcio durante 3 a 6 meses demostró que no sólo era posible la reparación de la lesión apical sino también la inducción del cierre apical con un tejido calcificado. Nygard Ostby, en los sesenta, mostró que podría promoverse nueva vascularización en casos de dientes con necrosis pulpar y lesión periapical a través de la inducción de un coágulo en el tercio apical del conducto radicular desinfectado, sobrepasando una lima antes de obturarlo.

En 2001, Iwaya describió la revascularización en casos con pulpa necrótica y absceso apical crónico, mostrando radiográficamente, después de 30 días, un engrosamiento de las paredes del conducto radicular con tejido mineralizado, una respuesta positiva a pruebas de sensibilidad y conformación completa de la raíz después de 30 meses. Actualmente, los principales retos en la regeneración han sido identificar fuentes no embrionarias de células con las mismas propiedades de las células germinales del diente y desarrollar sistemas de cultivo que puedan reemplazar las células que preservan la funcionalidad del diente. (1)

Revascularización

En 1961 Nygaard-Ostby et al. planteo la hipótesis de que la laceración de los tejidos apicales podría promover el sangrado y la formación de un coágulo que sirviera como andamio, apoyando el nuevo crecimiento de tejido pulpar en el conducto radicular, por estimulación de las células de la papila apical, que con llevaba a un mayor desarrollo de la raíz. Cooke et al. declararon que los restos de la vaina radicular epitelial de Hertwig, en condiciones favorables, pueden organizar los tejidos mesodérmicos apicales de la raíz y así potenciar la revascularización. Myers et al. y Nevins et al. demostraron la efectividad de la revascularización mediante la formación del coágulo intraconducto, lo que potenció el desarrollo de la raíz en diversos estudios clínicos. (2) (3) (4)

Desinfección

Los endodoncistas se enfrentan a menudo al reto del desbridamiento adecuado de estos conductos, en dientes con indicación para el proceso de revascularización, ya que los dientes cuentan con paredes dentinales débiles, lo que contraindica una instrumentación mecánica y donde se hace necesario el desbridamiento químico. Además de establecer que un tejido infectado no podrá llevar a cabo los procesos de reparación y de regeneración a pesar de que las células madre sobreviven a ambientes hostiles. La desinfección química deberá de hacerse mediante el uso de medicamentos intraconductos e irrigantes, y estos deben ser seleccionados con base a sus propiedades bactericidas/bacteriostático y su capacidad de promover la supervivencia y proliferación de las células madre. (4) (5)

Irrigación

El hipoclorito de sodio (NaOCl) sigue siendo el irrigante ideal ya que posee una eficacia bacteriana, una capacidad adecuada para la disolución del tejido y lubricación de los instrumentos, lo cual constituye al hipoclorito como el irrigante ideal en dientes inmaduros. Estudios recientes han evaluado la supervivencia de las células madre de la papila apical (SCAPS) bajo irrigación con diferentes sustancias. Lo que concluyo que el uso de 6% de NaOCl tenía un efecto perjudicial para las SCAPS, en contraposición el EDTA al 17% promovía una mayor supervivencia de estas células madre, indicando pues un efecto perjudicial del hipoclorito de sodio a concentraciones mayores de 1.5% en la supervivencia de las células madre y la diferenciación celular, alteración de la composición química de la dentina, la desnaturalización de los factores de crecimiento y las moléculas de unión. Se ha demostrado que el EDTA al 17% que actúa como un quelante, es capaz de retirar el calcio de la red cristalina del fosfato de calcio inorgánico, creando una zona de desmineralización superficial de la dentina, eliminando la capa de smear layer y logrando así, que los túbulos dentinales queden abiertos. (2) (7) (6)

Medicación Intraconducto

El reciente apogeo de la revascularización en dientes permanentes inmaduros, se considera la desinfección del conducto radicular como un procedimiento de vital importancia, varios autores han considerado la pasta triantibiótica como el mejor método de desinfección. Hoshino et al. introducen en 1998 una combinación de 3 antibióticos: minociclina, ciprofloxacina y metronidazol, que denominaron pasta triantibiótica. Actualmente en estudios publicados no existe un consenso en cuanto a la cantidad de antibiótico utilizado en la pasta triantibiótica, al parecer se utilizan concentraciones excesivas, lo que puede tener un efecto toxico sobre las células madre restantes y dificultar la cicatrización y regeneración de los tejidos. (4) (8) (7)

Células madre

Las células más valiosas para la medicina regenerativa son las células madre, que se puede dividir de forma continua, producir células madre hija, y generar cualquier tejido. Todos los tejidos se originan a partir de células madre, las cuales fueron obtenidas por primera vez en tejido pulpar de terceros molares extraídos, por Gronthos et al. Recientemente, nuevas poblaciones de células madre de la pulpa dental múlti-potentes (DPSCs) aisladas de tejido pulpar dental adulto, demostraron una capacidad de auto-replicación y la capacidad de producir el complejo dentino-pulpar, regenerar los tejidos, y proliferan a tasas más altas en comparación con las de la médula ósea. Después de la desinfección del conducto y bajo la influencia de las células epiteliales que sobrevivieron de la vaina radicular de Hertwig, las células madre de la papila apical (SCAPS) se diferencian en odontoblastos primarios con el fin de completar la formación de la raíz. Otros dos posibles mecanismos de desarrollo de la raíz se pueden atribuir a las células madre del ligamento periodontal o de la pulpa. (7) (8)

Andamio físico

Otro componente de la ingeniería de tejidos es un andamio físico adecuada que puede controlar la diferenciación de las células madre, unirse selectivamente y localizar las células, contienen factores de crecimiento, y se someten a la biodegradación en el tiempo. Proporciona un microambiente fisicoquímico y biológico tridimensional para la migración celular, adhesión, crecimiento y diferenciación, este andamio deber ser eficaz en el trasporte de nutrientes, oxígeno y demás que contribuyan a la proliferación, migración y diferenciación celular. (8)

Revascularización mediante coágulo sanguíneo.

La inducción de hemorragia para formar un coágulo sanguíneo en el interior del conducto radicular brinda un andamio que ayuda al crecimiento de nuevo tejido en el espacio vacío del conducto. El coágulo sirve como matriz para la migración de células progenitoras desde la papila apical hacia el canal radicular. Esta técnica consiste en inducir el sangrado sobrepasando los instrumentos 2 mm más allá de la longitud de trabajo hasta formar un coágulo que ocupe hasta 2 a 3 mm por debajo de la unión amelo-cementaria. Una vez logrado esto, se coloca un material de barrera como MTA, una torunda de algodón húmedo sobre el mismo; aunque también se ha propuesto una mezcla enriquecida de calcio y posteriormente un material restaurador provisorio como Cavit por un periodo que puede ir desde tres días hasta cuatro semanas para luego restaurar con un material definitivo. (2) (3) (4)

Revascularización con colágeno y plasma rico en plaquetas (PRP)

El plasma rico en plaquetas (PRP) es otro tipo de andamio natural que se extrae de la centrifugación de una muestra de sangre del paciente. Es por ello por lo que el PRP se define como autólogo, biocompatible y seguro. Destacan en la literatura los dos trabajos de Jadhav y cols., que en 2012 realizaron un estudio en 20 pacientes con dientes anteriores inmaduros no vitales y los dividieron en dos grupos: un grupo había sido sometido a un proceso de revascularización con PRP y el otro no. El grupo que había sido sometido a tratamiento adicional con PRP mostró mejor cicatrización periapical, cierre apical y mayor engrosamiento de la pared dentinaria. Concluyeron que la suplementación con PRP podría ayudar a mejorar el proceso de revascularización. Los mismos autores realizaron otra investigación posteriormente con las mismas características, pero sólo en tres pacientes con dientes anteriores inmaduros no vitales con periodontitis apical. Concluyeron que hubo una mejoría, pero que no hubo diferencias significativas entre los grupos.(2) (7)

PROTOCOLOS DE REVASCULARIZACIÓN

Los protocolos propuestos en la literatura para revascularización son muy variados, y aunque no hay un protocolo universal, la mayoría de lo publicado se basa en los siguientes principios:

1. Desinfección química del conducto sin llevar a cabo su instrumentación.

2. Entorno adecuado para un andamio que soporte al tejido en crecimiento.

3. Sellado hermético que evite la entrada de bacterias al conducto radicular. (1)

Los distintos protocolos de revascularización que se muestran en la literatura tienen como puntos en común para la primera sesión la anestesia local, el aislamiento absoluto, el acceso y una copiosa irrigación con 20 mL de hipoclorito de sodio, preferentemente a baja concentración para minimizar la citotoxicidad sobre las células madre de los tejidos apicales; luego del secado del conducto se coloca un agente antibacteriano. Quizá el más asociado con la revascularización sea la pasta triantibiótica (ciprofloxacina, metronidazol y minociclina) mezclada con agua destilada e introducida con un léntulo en el conducto.

Debe tenerse en cuenta que la minociclina, como toda tetraciclina, puede pigmentar al diente, por lo cual se puede usar ácido fosfórico al 35% por 20 segundos, colocar adhesivo y fotocurarlo por 30 segundos para proteger la superficie labial de la cámara pulpar del contacto con la pasta triantibiótica,o bien, puede optarse por cefaclor para sustituir a la minociclina en la pasta triantibiótica. La segunda opción más socorrida como agente antibacteriano intraconducto es el hidróxido de calcio, el cual surte efecto a concentraciones que no inducen citotoxicidad de las células madre y es fácilmente disponible.

Se prepara una pasta homogénea de Ca(OH)2 mezclada con agua estéril en proporción 3:1. Una vez medicado se sella con 3-4 mm de Cavit, seguido de IRM o ionómero de vidrio y se deja así por 3-4 semanas. Para la segunda sesión también existen puntos en común en los reportes en la literatura, éstos son la anestesia sin vasoconstrictor para evitar inhibir el sangrado, el aislamiento absoluto y la remoción del agente antibacteriano mediante irrigación copiosa y lenta con 20 mL de EDTA al 17% o NaOCl o solución salina, para posteriormente secar con puntas de papel.

A partir de este punto existen varias fases indicadas según el protocolo del que se trate, de manera que el conocido como de «endodoncia regenerativa» propone extraer del paciente de 5 a 20 mL de sangre para obtener por centrifugación plasma rico en plaquetas, introducirlo en el conducto y esperar a formar el coágulo. La otra opción, más generalizada, consiste en inducir el sangrado sobrepasando los instrumentos 2 mm más allá de la longitud de trabajo hasta formar un coágulo que ocupe hasta 2 a 3 mm por debajo de la unión amelo-cementaria.

Una vez logrado esto, se coloca un material de barrera como MTA, una torunda de algodón húmedo sobre el mismo; aunque también se ha propuesto una mezcla enriquecida de calcio y posteriormente un material restaurador provisorio como Cavit por un periodo que puede ir desde tres días hasta cuatro semanas para luego restaurar con un material definitivo. (1) (3)

DISCUSIÓN

El objetivo principal del procedimiento de revascularización es la cicatrización de la periodontitis apical y como objetivos secundarios el aumento de grosor de las paredes dentinales y aumento de la longitud radicular permitiendo el cierre apical, y como meta terciaria una respuesta positiva a las pruebas de sensibilidad pulpar. Sin embargo, no podemos afirmar todavía si es el ligamento periodontal o el tejido regenerado, el que responde a la prueba eléctrica, para ello es necesario más tiempo de seguimiento. Como se ha descrito en la literatura la obtención del coágulo de sangre después de la irritación mecánica del periápice, es un reto, ya que no siempre es viable lograrlo a pesar de utilizar adecuados instrumentos y una medición exacta, por lo cual se han estudiado otras alternativas, la utilización de plasma rico en plaquetas y demás andamios son un buen sustituto del coágulo de sangre, pudiendo mejorar el proceso de revascularización incluso obtener mejores resultados.

CONCLUSIONES

La revascularización es una alternativa de tratamiento viable para lograr el engrosamiento de las paredes radiculares, esto va a depender muchas variables desde la instrumentación que está contraindicada en tratamientos de regeneración, ya que las paredes de dentina son débiles y serían más susceptibles a futuras fracturas. Por lo tanto, la desinfección es de vital importancia y debe ser totalmente química, usando medicamentos intraconductos e irrigantes para lograrlas. El uso de pasta bi-antibiótica intracanal puede ayudar a prevenir la pigmentación dental que provocan las tetraciclinas cuando se utilizan en la pasta tri-antibiótica.

En cuanto a las técnicas no se encontraron diferencias significativas entre el proceso de revascularización realizado con PRP y la técnica de sobrepasado de lima, con ambas se obtienen en la mayoría de los casos buenos resultados, siendo en algunos casos más eficaz con PRP, se necesita de más estudios científicos para investigar estos procedimientos y que nos permitan tomar decisiones basadas en evidencia científica. En ambas técnicas se necesitan revisiones de control radiográfico cada 3 meses el primer año y anualmente hasta los 4 años de realizada la revascularización, para comprobar el éxito del tratamiento siendo una desventaja ya que los resultados clínicos son a largo plazo lo que dificulta la continuidad de cada caso.

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Referencias

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